Eclaircissement : une technique pour rendre le sourire

A l’ère du tout « blanc » et des dents « blanches », les techniques d’éclaircissement représentent une étape non négligeable dans cette course frénétique vers le « beau ».

Dans le superbe livre de Magne et Belser, au chapitre 3, intitulé « modalités thérapeutiques ultraconservatrices », on peut lire la phrase suivante : « le choix doit d’abord se porter sur les protocoles les plus simples (traitements chimiques et composites directs) avant d’envisager des techniques plus sophistiquées (facettes et couronnes), en cas de nécessité absolue. La maîtrise de ces techniques et une sélection précise des indications permettent souvent d’éviter des traitements plus invasifs et donc tout risque d’atteinte de la biomécanique de la dent ».

Cette phrase, publiée dans un ouvrage de référence dans le monde de l’odontologie, est très révélatrice de la place du traitement des dyschromies dans l’ensemble de nos thérapeutiques esthétiques.

Pour répondre à la demande de nos patients, nous nous trouvons face à une pléthore de techniques : de la moins invasive aux plus agressives au regard des tissus dentaires, il est important de faire un choix précis afin de répondre le plus précisément possible à la demande de nos patients. La première question pour pouvoir traiter les dyschromies passe systématiquement par une progression dans notre plan de traitement : il faut essayer de répondre aux exigences de nos patients tout en essayant de leur maintenir le maximum de tissus dentaires. L’éclaircissement est donc une technique de choix pour le caractère minimaliste vis à vis de la conservation de l’organe dentaire.

Dans cette technique, si la mise en oeuvre se révèle facile, les indications et contre-indications restent les éléments les plus difficiles à déterminer. A partir de quel moment peut-on réaliser un éclaircissement et quelles sont les limites de ces procédés ?

Le terme éclaircissement en lui même explique parfaitement ce qu’il est possible d’attendre : transformer une structure foncée en une structure plus claire, après action d’un composé chimique. Il semble donc indispensable de partir d’une structure fortement colorée pour espérer avoir un résultat perceptible à l’oeil humain. D’autre part, dans la notion de couleur (= teinte, saturation et luminosité), la composante « luminosité » est le facteur qui évolue le plus lors d’un éclaircissement. Sa définition nous semble claire : « quantité de lumière renvoyée par un support coloré vers notre oeil » et pourtant nous avons souvent plus tendance à parler de la teinte, qui ne change pas avec ces techniques ! Le plus difficile reste d’expliquer cela à nos patients.

Autre point important : un éclaircissement doit être réalisé dans une bouche propre ! Autrement dit, aucun traitement de blanchiment dentaire ne doit être effectué sans un bilan bucco-dentaire détaillé.

Indications – contre-indications

Si la technique de l’éclaircissement reste simple mais rigoureuse, elle repose essentiellement sur l’étiologie des différentes dyschromies.

Sans rentrer dans les détails, il semble important de retenir qu’une dyschromie de base jaune et uniforme reste le meilleur critère de succès de ces traitements. Inversement, une dyschromie hétérogène (ex : tétracyclines) représente une difficulté quant à la réussite, surtout au regard de notre patient. En effet, ce dernier attend du « blanc » du collet vers le bord libre et de l’incisive centrale jusqu’aux molaires. Or, éclaircir un support multicolore n’amènera en aucun cas à un support homogène.

Il en est de même pour les dents initiales de base grise : transformer un gris foncé en un gris clair reste encore trop loin du blanc pour nos patients.

Enfin, beaucoup de nos patients possédant des dents claires aimeraient les avoir encore pus « blanche », or, il est impossible de faire plus « blanc que blanc (!)» Il faut retenir que la prise de décision repose essentiellement sur la pose d’une bonne indication.

Principes de l’éclaircissement : comprendre pour mieux traiter

La seule molécule capable d’éclaircir les dents est le peroxyde d’hydrogène (communément appelé eau oxygénée). Il s’agit d’une particule de faible poids moléculaire qui peut donc diffuser très facilement à travers les différentes structures de la dent. Les pigments colorés, que le peroxyde d’hydrogène rencontre, seront éclaircis sur son passage, à la seule condition que ces derniers soient d’origine organique. L’eau oxygénée n’a d’action que sur la fraction organique. L’émail, à majorité minérale, ne sera pas affecté par l’éclaircissement, alors que la dentine, pourra s’éclaircir sans problème. Il est important de connaître les deux principaux catalyseurs de l’eau oxygénée que sont la lumière et la chaleur.

L’ensemble des pigments pourront être complètement désaturés de manière à obtenir un éclaircissement mais lorsqu’ils sont tous oxydés, on atteint le point de saturation, point au delà duquel il n’est pas possible d’obtenir un meilleur résultat.

Eclaircissement sur dents dépulpées ou comment éliminer une « tache » disgracieuse !

L’esthétique sur le secteur antérieur n’est pas simplement liée au problème de la couleur de la dent, mais lorsqu’une seule dent est plus colorée que ses collatérales, on assiste à un phénomène très disgracieux que nombre de patients souhaitent changer.

L’étiologie de ces colorations est variée : endodontie incomplète, nécrose suite à un choc ou un traitement d’orthodontie trop rapide, hémorragie intracanalaire, problème d’étanchéité de l’obturation coronaire. Toutes les origines de ces différentes colorations représentent de très bonnes indications pour un éclaircissement. Par contre, il existe des contre-indications : des reconstitutions trop volumineuses ne laissant en place que de l’émail, des fêlures en grand nombre et une dyschromie hétérogène sont autant de facteurs défavorables pour un éventuel traitement de blanchiment.

Le produit que nous allons utiliser ici, dans le cas des dents dépulpées, est le perborate de sodium. Ce dernier, après être mélangé à du sérum physiologique, se dissociera et donnera de l’eau oxygénée.

La technique est simple mais rigoureuse : après avoir aménagé la cavité d’accès suite au traitement endodontique, on élimine environ 2mm de matériau d’obturation dans la partie coronaire de la racine. On réalise ensuite un bouchon (à base de ciment verre ionomère) qui a pour rôle de protéger la partie cervicale de la dent et empêcher une diffusion massive d’eau oxygénée au niveau du collet. On place ensuite le mélange perborate de sodium + eau dans la cavité. Il ne reste plus qu’à mettre une obturation étanche à l’entrée afin de s’assurer d’une parfaite stabilité de ce ciment provisoire en interséances. Le matériau utilisé ici peut être un eugénate à prise rapide ou alors un ciment verre ionomère. Quinze jours à 3 semaines après, on dépose l’obturation provisoire. Si l’éclaircissement est complètement obtenu, on nettoie la cavité, on pose un coton et un ciment provisoire. On ne réalisera l’obturation définitive à l’aide d’une résine composite qu’une semaine après la fin du traitement d’éclaircissement.

Si la teinte n’est pas obtenue en une séance, on renouvelle le mélange perborate de sodium + eau, qu’on laisse à nouveau en place pendant quinze jours.

En général, en une à deux séances, on obtient un bon résultat. Celui-ci dépend essentiellement de l’âge de la coloration.

Eclaircissement sur dents dépulpées

Eclaircissement sur dents pulpées : un sourire de star !

Qui n’a pas rêvé d’avoir des dents « blanches » comme à la télé ! Les techniques d’éclaircissement sur dents pulpées font fantasmer plus d’une personne. Mais là encore, ces traitements ne prétendent pas répondre à l’ensemble des situations cliniques. Il faut donc connaître les indications et les limites de ce type de traitement.

Des colorations physiologiques (= dents jaunes), des tétracyclines faiblement marquées ou des fluoroses simples représentent les meilleures indications. A l’opposé, toutes les atteintes profondes de la structure dentaire (= amélogénèse ou dentinogénèse), des fluoroses opaques ou des tétracyclines très marquées sont des contre-indications absolues de ce type de traitement (tout comme la femme enceinte). Entre ces deux limites, il existe des contre-indications relatives qui sont très importantes à connaître car ce sont elles qui vont représenter la frontière de ces traitements : des hypersensibilités initiales importantes, de nombreuses fissures, les enfants en dessous de 16 ans ou des reconstitutions non hermétiques nous obligeront à prendre une décision en faveur ou non du blanchiment. Les produits utilisés, dans les techniques sur dents pulpées, sont soit du peroxyde d’hydrogène, soit du peroxyde de carbamide sous forme de gels. La différence entre les deux est représentée par le fait que le peroxyde de carbamide est trois fois moins concentré que le peroxyde d’hydrogène. L’action reste dans les deux cas une oxydation des molécules foncées pour les rendre plus claires. Pour ce faire, il existe deux techniques à notre disposition : la technique ambulatoire et la technique au fauteuil. La différence entre les deux résident dans la concentration du produit et le temps de contact de ce produit avec la dent : pour l’ambulatoire, on utilise une technique longue avec des concentrations faibles et pour la technique au fauteuil, c’est l’inverse. Les deux prétendent arriver au même résultat.

La technique ambulatoire utilise classiquement les gouttières thermoformées (avec ou sans réservoirs) que le patient va appliquer quotidiennement, la nuit de préférence pendant quinze jours à 3 semaines (par arcade). Le temps d’application dépend bien entendu de l’intensité et de l’âge de la coloration initiale. La stabilité de ces traitements est de l’ordre de deux à trois ans.

La technique au fauteuil, quant à elle, parle d’elle même : l’application d’un gel plus concentré, soumis à l’action des deux catalyseurs de l’eau oxygénée (lumière, chaleur). Le protocole consiste à utiliser un produit très concentré pendant une heure en moyenne, en renouvelant régulièrement le produit.

Dans le cas de ces techniques au fauteuil seul, on obtient un bon éclaircissement mais qui n’est pas stable dans le temps.

Donc, pour diminuer le temps de traitement, il nous semble indispensable de combiner les deux techniques, à savoir, on commence par une séance au fauteuil, puis celle-ci est immédiatement suivie par une semaine d’ambulatoire, dans le but de saturer la dent en eau oxygénée.

Eclaircissement sur dents pulpées

Technique Ambulatoire :

Technique au fauteuil :

Technique Zoom (Discus Dental – Laboratoire Pierre Roland)

 

Technique White + (Meo Dental)

 

Effets secondaires : à bien connaître !

Le principal effet secondaire de ces produits de blanchiment est de créer d’éventuelles hypersensibilités. Ces sensibilités sont directement liées au temps de contact et à la concentration du produit. Pour réduire ce phénomène, les gels que nous utilisons contiennent des produits désensibilisants destinés à réduire ces cas de figure.

Conclusion

Beaucoup de dyschromies peuvent être traitées par une technique d’éclaircissement. La pose de l’indication reste l’acte le plus précis et la technique de mise en oeuvre est simple mais doit rester sous l’oeil attentif du praticien pendant toute la durée du traitement. Parmi les informations données au patient, il nous semble indispensable de bien leur préciser que ces traitements sont « temporaires » : les dents perdent de leur luminosité au cours du temps et il faut réaliser un entretien régulier afin de maintenir ce caractère lumineux qui rend l’aspect du sourire si agréable.

L’éclaircissement n’a pas la prétention de traiter toutes les situations cliniques mais elle rend de très nombreux services au cours de nos plans de traitement, quand cet acte est judicieusement placé.

Bibliographie

1. Restaurations adhésives en céramique sur dents antérieures : approche biomimétique. MAGNE P. BELSER U. Quintessence international.

2. Traitements des dyschromies en odontologie– MIARA P. MIARA A. Mémento 2006 - Editions CDP.

3. Les dyschromies dentaires : de l’éclaircissement aux facettes céramiques – FAUCHER A.J., PIGNOLY C.,KOUBI G.F.,BROUILLET J.L. Guides cliniques Editions CDP – 2001

4. Tooth whitening in esthetics dentistry – SO RAN KWON, SEOK HOON KOGREENWALL L.H. – Quintessence 2009

5. Tooth whitening : indications and outcomes of nightguard vital bleaching – Van B. Haywood - Quintessence 2007.

6. Techniques d’éclaircissement sur dents dépulpées. Eric BONNET - Le Fil Dentaire – N° 23 : 30-33 - Mai 2007.

Dr Eric BONNET

• Docteur en chirurgie dentaire
• Docteur de l’université Claude Bernard
• Ancien assistant de la faculté d’Odontologie de Lyon

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A quoi sert la mutuelle dentaire

Comme vous le savez ou l'avez probablement remarqué, mes frais dentaire sont très mal remboursé par l'assurance maladie et la sécurité sociale.De ce fait, il s'avère difficile de garder de belle dents sans se ruiner si vous n'avez pas souscrit à une bonne mutuelle santé dentaire. La souscription à une mutuelle dentaire est donc devenu de nos jours inéluctable de manière à pouvoir payer les frais du dentiste qui sont malheureusement de plus en plus cher, notamment à cause des équipements et techniques de plus en plus sophistiquées. La France est reconnu comme ayant l'un des meilleurs systèmes de santé au monde, or il est force de constater que le remboursement des frais dentaire ne fait pas partie du top. C'est même très faible et la mutuelle santé ou plus précisément un mutuelle dentaire spécifique permettra de remédier à ce manque. En résumé 2 solutions s'offrent vous, ou bien vous vous assurer vous même en mettant quelques centaines d'euros par mois sur un compte épargne si vous le pouvez et piocher dedans en cas de problème dentaire par exemple. Ou solution beaucoup plus simple et moins risqué, vous souscrivez à une mutuelle santé dentaire qui mutualisera le risque avec d'autre assuré afin de vous remboursé tout ou partie des frais occasionnés en fonction des options et garanties souscrites. ATTENTION cependant aux offres soit disant alléchantes qui rembourse à 100% du tarif de convention qualifiée de mutuelle discount car dans ce cas une grosse partie restera à votre charge et vous ne serait pas remboursé à 100% des frais total. Premier point, les frais liés au soin dit conservateur comme caries, amalgame sont fixes et sont remboursés à hauteur de 70% du tarif de convention par la sécurité sociale. Donc seulement 30 % reste à votre charge sans mutuelle santé dentaire . Les 30% restants pourront être remboursé en totalité ou en partie par la mutuelle dentaire en fonction des options souscrites. Le deuxième point qui est le plus important concerne les implants dentaire et prothèse dentaire qui eux ont des tarifs libres, donc des dépassements d' honoraires , qui avoisine très souvent 1000 euros pièce. Notons que l'assurance maladie, c'est à dire la sécurité sociale les remboursera à 70% sur une base de remboursement très inférieur à la réalité. Autant dire que l'on vous remboursera une peau de chagrin. donc mieux vaut avoir une bonne mutuelle dentaire pour ne pas avoir de problème financier ou devoir renoncer aux travaux dentaire. Attention aussi aux travaux parodontologique comme le détartrage par exemple où les chirurgiens dentistes pratiques bien souvent des dépassements d' honoraires qu'ils justifient par les investissements lourds en matériel pour leur cabinet. En espérant que cet article ait pu vous éclairer sur le rôle d'une mutuelle dentaire.

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A quoi sert le scanner dentaire?

Si «scanner» est un mot qui peut effrayer certains patients, la technique du scanner dentaire (dentascanner) est devenue très légère.

On distingue 2 types d'indications du scanner dentaire :

• Le scanner dentaire permet de mettre en évidence certaines pathologies :
  • des infections 
  • des fractures de dents ou de racines 
  • des tumeurs
  • des dents incluses 
  • des germes de dents de sagesse difficiles à extraire
• Quand une pose d'implants est prévue, le scanner dentaire est l'outil de référence pour :
• Déterminer la masse osseuse qui pourra accueillir l'implant.
• Observer la qualité de la masse osseuse.
• Prévoir de façon précise la place de l'implantation. En effet, c'est le scanner qui servira de « guide » au praticien pour l'intervention.

Dans les cas de recherches de pathologies, la sécurité sociale prend en charge le scanner dentaire.

Mais dans les cas de scanners pré-implantaires, l'examen coûte entre 150 et 300€ et n'est pas pris en charge par la sécurité sociale.

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La cavité d'accés

LA CAVITE D’ACCES

L'ouverture de la cavité d'un accès adéquat est nécessaire pourla bonne réalisation du traitement endodontique.
Approche endodontique est qu'il est la préparation de la portion coronaire de la pulpe dentaire avant d'aborder les canaux radiculaires.
La préparation de cette cavité devrait permettre la visibilité desorifices du canal et le libre accès aux instruments apical foramen.

OBJECTIF D'UNE CAVITE D'ACCESLa cavité d'accès est "l'ouverture préparée dans une dent pour permettre l'entrée au système pulpaire canalaire dans le but de nettoyer, préparer et obturer"(1).
PIERRE MACHTOU 1992 (2,3) résumait les objectifs d'une cavité d'accès en six points (Fig. 1) : 
1- La visibilité des entrées canalaires : il ne s'agit pas d'un accès qui s'arrête à la trépanation de la chambre pulpaire, mais d'une élimination des surplombs et recessi, pouvant empêcher l'accès visuel aux entrées canalaires et entraver la manœuvre instrumentale.
2- L'accès le plus direct possible des canaux jusqu'à la limite apicale, sans interférences coronaires : cet objectif est atteint par l'évasement des parois de la voie d'abord. 
3- L'élimination totale des débris pulpaires ou dentaires de la chambre pulpaire. 
Les débris pulpaires non éliminés sont source d'hémorragie empêchant l'accès visuel, et pouvant être à l'origine de dyschromie dentaire par imprégnation des tubuli dentinaires de produits de dégradation sanguine.
4- Le passage et le travail aisé de l'instrumentation canalaire tant pour le parage que pour la mise en forme et l'obturation du canal. 
La progression instrumentale se faisant de la partie coronaire vers les régions profondes, la persistance d'interférence au niveau de la voie d'abord exercera des contraintes sur les parties coronaires et moyennes des instruments les empêchant de suivre la trajectoire canalaire et pouvant même les induire en erreur.
5- L'irrigation efficace et continue des canaux. 
La cavité d'accès doit servir de réservoir à la solution d'irrigation NaOCl, et ce pour assurer l'élimination chimique du contenu organique du réseau canalaire.
6- La tenue du ciment d'obturation provisoire : 
La cavité d'accès doit procurer une assise convenable au pansement temporaire afin d'assurer l'isolement du système endodontique et d'en maintenir l'état de désinfection entre les séances.

Fig. 1 : La cavité d'accès permettant le libre passage des instruments par élimination des interférences coronaires

Fig. 2 : Coupes dentaires mettant en évidence l'homothétie entre la morphologie coronaire externe et la morphologie pulpaire coronaire

PRINCIPES GENERAUX DE PREPARATION
1- CE QU'IL FAUT SAVOIR 
Le terme de "cavité" implique des notions d'architecture, donc des principes de préparation. Ces principes sont dictés par l'anatomie endodontique.
Il importe d'aborder la dent à traiter avec une analyse attentive de nombreux éléments : 
a- Diagnostic précis et plan de traitement
b- Connaissance fondamentale de l'anatomie interne
c- L'observation des formes externes de la couronne qui fournit de nombreuses indications sur les formes et espaces endodontiques à découvrir. Il existe généralement une homothétie entre la morphologie coronaire externe et la morphologie pulpaire coronaire (1,4) (Fig. 2).
La présence de carie ou d'usure dentaire engendre une réduction du volume pulpaire.
d- Etude radiographique mettant le point sur les particularités anatomiques de la dent concernée. Ces particularités anatomiques sont conditionnées par l'âge du patient et le passé pathologique de la dent. 
La radiographie renseigne sur la forme, le volume et le nombre des canaux. Elle met en évidence la présence de coalescence du plafond et du plancher pulpaire. Elle permet également d'objectiver l'existence de pulpopathies ou de calcifications pulpaires. (5)

Fig. 3a : 36 Nécrosée présentant un amalgame fracturé remplacé en partie par un pansement provisoire. La dépose d'amalgame sera réalisée sous champ opératoire

Fig. 3b : Eviction des tissus ramollis La dentine brune correspond à de la dentine sclérotique

2- CE QU'IL FAUT FAIRE
2.1- Avant l'ouverture de la chambre pulpaire : 
- Elimination des anciennes restaurations : 
(1, 4) (Fig. 3a)
Même si l'étanchéité du champ opératoire s'en trouve compromise, la dépose complète de l'obturation met le jour sur : 
* Les caries secondaires non mises en évidence sur les radiographies pré-opératoires.
* La présence d'une fissure ou d'une fracture verticale radiculaire.
* Une nouvelle erreur d'un ancien traitement (mauvaise direction de la cavité d'accès, perforation latérale ou du plancher pulpaire).
- La dépose des éléments prothétiques : (1)
La dépose des reconstitutions prothétiques est souhaitable car leur axe n'est pas forcement celui de la dent et peut induire l'opérateur en erreur.
Toutefois, cette opération est loin d'être facile, car peut provoquer la fracture de la dent.
Quand l'accès à travers l'élément prothétique est inévitable, une prudence extrême est de règle, et des contrôles radiographiques mettant en évidence l'axe de fraisage s'imposent.
- Eviction complète des tissus cariés : (1, 6) (Fig. 3b)
Cette phase est importante car elle permet de : 
* Décider de la conservation de la dent et de la poursuite du traitement endodontique.
* Eviter une contamination bactérienne de l'ensemble de l'endodonte.
* Objectiver les points de contact occlusaux afin de jauger les contraintes occlusales auxquelles est soumise la dent.
* Assurer l'étanchéité des obturations provisoires en attendant la fin du traitement.
- Conditionnement des points de contact proximaux : (7,8)
L'acte endodontique est un acte chirurgical nécessitant les précautions d'asepsie. La mise en place d'un champ opératoire étanche est indispensable. La digue devant franchir les points de contact inter-dentaire pour sertir la dent cervicalement et assurer cette étanchéité. Un préalable de conditionnement de ces points de contact est de règle :
Le passage du fil dentaire dans les espaces inter proximaux permet de repérer les zones qui ne seront pas franchies par la feuille de latex. Il s'ensuit un polissage de ces surfaces à l'aide de bandes abrasives.
- Réduction occlusale : (1,6)
Elle se fait dans une optique préventive en présence d'un grand délabrement. Tout émail non soutenu est à éliminer car il pourrait causer la fracture de la dent en cours de traitement et fausser les repères occlusaux nécessaires à la détermination de la longueur de travail.
La réduction sera plus franche quand il s'agit de dents destinées à être couronnées.
- Pour Almeida, 1994 (9), une fenêtre cervicale en présence d'une carie classe V, facilitera l'abord du canal sur les dents antéro-inférieures.

Fig. 3c : Trépanation se fait en direction du plus gros canal à l'aide d'une fraise boule

Fig. 3d : Elimination des surplombs et ouverture de la cavité d'accès

2.2- Lors de l'ouverture de la chambre pulpaire :
- Trépanation : (4,6) (Fig 3c)
Elle est réalisée à l'aide d'une fraise-boule au diamètre correspondant au volume pulpaire.
Pour les monoradiculées, au centre de la dent.
Pour les pluriradiculées, à l'aplomb du canal le plus large.
(Canal distal pour les molaires 
inférieures : centre du sillon principal).
(Canal palatin pour les molaires 
supérieures : fosse centrale).
La trépanation se fait de l'extérieur vers l'intérieur de la dent, ce mouvement est inversé : mouvement de retrait dès que la dépression de la chambre pulpaire est ressentie pour élargir l'orifice de trépanation, afin de permettre le passage de la fraise Zekrya à bout non travaillant au niveau des pluriradiculées ou la fraise flamme au niveau des monoradiculées.
- Dégagement du plafond pulpaire : suppression des surplombs et recessi : (Fig. 3d) 
C'est l'étape incorrectement appelée "création de la cavité d'accès" car on ne crée pas la cavité d'accès, on la découvre.
Cette étape est réalisée à l'aide d'une fraise flamme pour les monoradiculées ou à l'aide d'une fraise EndoZ pour les pluriradiculées.
Cette fraise assurera l'élimination des surplombs et l'éviction de la pulpe camérale.
La cavité d'accès est jugée correcte par un certain nombre d'éléments de contrôle : 
- Contrôle visuel : il doit permettre de repérer visuellement les entrées canalaires.
- A la sonde 17 : l'accrochement de la sonde 17 au niveau de la cavité d'accès révèle la persistance de surplombs et de recessi qu'il faut éliminer en totalité. Le tissu pulpaire qui pourrait s'y réfugier compromet le succès du traitement endodontique ; c'est une source de dyschromie.
- Avec une sonde de Rhein qui vérifie l'accessibilité des canaux et leur orientation.
- L'évasement des parois est contrôlé par les instruments endodontiques, la persistance d'interférence coronaire entraverait la progression de ces instruments vers la région apicale du canal.
- Reconstitution des dents délabrées :
L'acte endodontique est un acte chirurgical. Il est communément admis qu'il doit se dérouler dans des conditions d'aseptie strictes.
Dans la majorité des cas, le délabrement coronaire est tel qu'il est impossible d'assurer l'accomplissement de ce traitement à l'abris de la salive, même avec la plus performante des digues. D'où l'intérêt de mettre en place un artifice qui remplace la perte de substance et assure l'étanchéité du champ opératoire.
Deux méthodes efficaces peuvent être employées :
- Le collage de résine composite ou reconstitution en verre-ionomère (Fig. 4a).
- La bague de cuivre comblée avec de la résine autopolymérisable (Fig.4b).
Dans d'autres cas, de limite cervicale juxta-gingivale un préalable chirurgical (élongation coronaire) s'avère nécessaire.

Fig. 4a : Reconstitution au verre- ionomère de la paroi mésiale

Fig. 4b : Reconstitution de la paroi vestibulaire de la 46 par une bague de cuivre

FORME DE CONTOUR ET LOCALISATION IDEALES DES CAVITES D'ACCES EN FONCTION DES DENTS (2,4,6)
Les formes qui vont être décrites sont des formes standards, il faut tenir compte des particularités qui seront influencées par les variations anatomiques individuelles, l'âge et le passé pathologique de la dent.
Incisives centrales maxillaires et mandibulaires : (Fig. 5) Situation : face palatine, au dessus du cingulum, l'axe de la cavité est parallèle à l'axe de la dent.
Point d'élection : 3 à 4 mm au dessus du cingulum, moitié supérieure de la face linguale.
Forme : triangle à sommet arrondi dont la base est proche du bord libre, le sommet est cingulaire, et les côtés restent limités par les sillons marginaux.

Fig. 5 : Cavité d'accès sur une incisive maxillaire

Fig. 8 : Cavité d'accès sur prémolaire mandibulaire

Canines : (Fig. 6)
Situation : identique que pour les incisives 
Point d'élection : centre d'arête palatine
Forme : ovalaire étendue dans le sens vestibulo-lingual.
L'obtention d'une ligne d'accès directe peut impliquer un abord vestibulaire ou un abord lingual étendu en direction vestibulaire vers les bords incisifs et les pointes canines. Cette extension sera pratiquée si un recouvrement prothétique de la dent est prévu.
Prémolaires supérieures : (5,10) (Fig.7)
Situation : centre de la face occlusale ou légèrement déporté en distal, l'axe de la cavité d'accès est parallèle à l'axe de la dent.
Point d'élection : centre du sillon principal
Forme de contour : ovalaire étendu dans le sens vestibulo-lingual, les cornes pulpaires vestibulaire et palatine se trouvant sous les cuspides correspondantes. 
Prémolaires mandibulaires : (Fig. 8)
Situation : centre de la face occlusale, il faut tenir compte de l'axe coronaire qui diffère de celui radiculaire (=30°). L'axe de la cavité d'accès sera perpendiculaire à la table occlusale.
Point d'élection : centre du sillon principal.
Forme de contour : ovalaire à grand axe vestibulo-lingual.
Il faut garder à l'esprit le faible diamètre mésio-distal de ces dents pour éviter les délabrements coronaires mésio-distaux. 
Molaires supérieures : (4, 6) (Fig. 9a)
Situation : la cavité d'accès est déportée mésialement et vestibulairement du fait de la localisation excentrique des orifices canalaires.
Point d'élection : fosse centrale qui correspond à la situation du canal palatin.
Forme de contour : est trapézoïdale, à angles arrondis. La grande base du trapèze est vestibulaire, la petite est palatine. La présence fréquente d'un deuxième canal au niveau de la racine mésio-vestibulaire donne une forme de contour atypique (13,14) (Fig. 9b).
Molaires mandibulaires : (5,11) (Fig. 10)
Situation : déportées mésialement et vestibulairement.
Point d'élection : centre du sillon principal qui correspond à la situation du canal distal.
Forme de contour : trapézoïdale à angles arrondis, la grande base est mésiale.

Fig. 6 : Cavité d'accès sur une incisive maxillaire

Fig. 7 : Cavité d'accès sur prémolaire maxillaire

Fig. 9a : Cavité d'accès sur molaire maxillaire

Fig. 9b : 4ème canal siégeant au niveau de la racine mésio-vestibulaire de la molaire maxillaire

CONCLUSIONIl n'ya pas de forme de la cavité de l'accès universel, admis surtoutes les dents dans le même groupe, mais une ouvertured'accès adaptés à chaque dent. Cette ouverture d'accès est dictée par l'anatomie interne.
L'achèvement de l'approche chirurgicale doit être basée sur les connaissances fondamentales et une analyse minutieuse de l'affaire.
Il doit être fait pour assurer un accès visuel et instrumental, tout enrespectant les tissus restants de la capitale.

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L'étiologie des pulpopathies

 Avant de commencer  l’éthiopathogénie de la pulpe il serait utile de rappeler quelques caractéristiques de l’organe pulpaire:

La pulpe est essentiellement une masse conjonctivo-vasculaire situé dans une boîte inextensible, d'une part avec le parodonte par un foramen apical étroit avec la vascularisation et l'innervation très développé, et d'autre part avec les tubules de la dentine par la dentine milliers.

Etiologie:

Il est très variée, mais il est possible de grouper les cas en 3 catégories définies:

1-Les causes infectieuses :

provoque un local:

- La carie dentaire: il ya propagation de la pulpe d'une infection qui existe dans les couches profondes de la dentine, la pénétration microbienne à travers les tubules dentinaires ou camérale mur brisé.

- Les maladies parodontales: Ils sont la source la plus souvent un rétro soi-disant pulpite Accende par le ligament [foramen à la pâte camérale].

- Il peut aussi être due au champ opératoire, car le traitement des dentinite profonde dans une piscine de salive peut provoquer une pulpopathie.

b-Les causes générales:

Infection de la pulpe par le sang semble très rare, il convient de mentionner que pulpite hématogène dans des cas bien précis où la dent est intacte avec un parodonte sain et des signes d'inflammation.

Dans un sujet souffrant d'une infection systémique, dans ce cas est le sujet peut avoir de multiples pulpite hématogène.

Pulpite ont hématogène ont été signalés dans certains cas de la grippe, la fièvre typhoïde, la tuberculose, de tels cas sont très rares.

- 2 Les causes physiques : 

Ce sont les agents traumatogène dont l'origine peut être très différent de vous:

provoque une mécanique:

- Il peut être un traumatisme soudain d'une chute ou un coup provoquant une fracture, une fêlure ou en dentisterie dislocation.

- Une mouture trop sous anesthésie peut provoquer l'ouverture accidentelle de la chambre pulpaire.

- Certaines manœuvres brutales dans les prothèses, ODF, ou de la pathologie:

Exp: un changement soudain dans les appareils dentaires, la dislocation d'une extraction dentaire par le voisin.

causes b-thermique:

- Des altérations de la pulpe a lieu après quelques variations de température importantes avec la hausse ou une baisse soudaine de la température.

- Le chauffage en raison de préparation de la dent: la taille dégradation de la cavité, la taille de la souche, meulage ou de polissage, y compris l'utilisation du haut débit sans refroidissement.

- Le chauffage en raison de certaines matières dans une restauration prothétique, tels que: les brûlures causées par l'application de gutta trop chaud.

- Le matériau de conductivité obturateur c'est-à-dire la transmission de chaleur et de froid par des garnitures en métal, exp: amalgame sans protection de la pulpe.

c-Les causes électriques et de la radiothérapie:

- Généré par le électrogalvanique entre deux remplissages de différents métaux.

- Une utilisation incorrecte de l'essai de pâte.

- Il ya pulpopathies multiples observés chez les patients traités par radiothérapie.

3 - Les causes chimiques: 

- Les matériaux de remplissage en raison de leur toxicité agissent la plupart du temps dans le silence (nécrobiose impliquant la pulpe).

- Le principal composant toxique des ciments dentaires ortho acide phosphorique est ainsi la nécessité d'une eugénate pâte à base de garde.

- Les produits utilisés contre l'hyperesthésie dentinaire lorsqu'il est appliqué trop près de la pulpe peut conduire à une pulpite étaient les suivants: nitrate d'argent, le phénol, le chloroforme, l'alcool.

La pulpite pulpopathies

Symptomatologie et formes cliniques


Introduction:

La grande variété de pulpite a fait l'objet de nombreuses recherches, et c'est après beaucoup de travail que les auteurs ont réussi à trouver une corrélation entre la variation histo-anatomiques et symptômes de la maladie et le résultat d'une classification.

Pulpite est une inflammation de la pulpe, il s'ensuit généralement une profonde dentinite la suite d'une carie dentaire, pulpite d'abord en surface, puis s'étendra progressivement à pulpite coronaires, ce sera plus tard, puis totale des racines.

Dans la plupart des autres cas (exp: un traumatisme), quand elle a battu le pulpite est généralement plein.

Classification:


pulpite séreuse pulpite partielle ou sub-aiguë:

Il est l'aboutissement de dentinite profonde sans traitement à ce stade de l'infiltration et microbiennes place toxiques dans les couches superficielles de la pulpe c'est-à-dire, la pulpe camérale.

Les signes cliniques et les symptômes:

a-la douleur induite par:

Ils sont présents, l'excitation dans le froid va durer longtemps après l'arrêt du stimulus (plus d'une minute).

La réponse au test électrique devient plus tôt et avec moins de courir.

Le test à chaud reste normale.

b-douleur spontanée:

Ils font leur apparition, ils sont de courte durée et localisées, mais forte et lancinante, la douleur qui se produisent spontanément, sans raison apparente sont en fait provoquée par la congestion de la pâte au cours d'une poussée inflammatoire.

Il n'y a pas de douleur à la mastication (à moins que la cavité est ouverte), le patient est capable de localiser et de décrire la douleur impliquée parce que les maux de dents sont sans irradiation, et là pas de douleur à la percussion percussions sont donc axiale et transversale (-).

Evolution et pronostic:

Guérison à ce stade est possible avec le traitement dont il avait besoin.

En traitement, la maladie évolue vers des formes aiguës séreux ou purulent.

Total pulpite séreuse ou pulpite aiguë:

Est-ce une inflammation aiguë ou rouge pulpite.

Les signes cliniques:

a-la douleur induite par:

Tous sensibilité dentinaire passionnante que:

- Stimulants chimiques: les sucres, les acides.

- Stimulants de chaleur: froid, chaud.

- Stimulants électriques.

- Contact.

Peut déclencher la crise, le patient a pris l'habitude de ne pas manger ou de boire du côté atteint, ce qui provoque sont calcifiées.

La douleur est si grande qu'elle entraîne:

Douleur spontanée-B:

Ils deviennent durables d'un quart d'heure à une heure et même plus, ils rongent, lancinante, fatiguant, ces crises sont connus du public comme le mal de dents, et il dispose de 3 caractères: c 'est une douleur spontanée, intermittente irradiés.

Spontanée

Il commence sans raison apparente du moins pour le patient, car il survient à la suite fait un cas comme congestive stress en décubitus dorsal, la colère ou le règlement horizontal d'une particule alimentaire [d'augmenter le trafic par l'apport de moyens de défense].

Intermittent:

Après la durée de la crise de la douleur s'arrête sans raison apparente, dans certains cas à la suite d'une émotion simple qui doit apparaître dans le cabinet dentaire.

La cessation de la douleur suivi par une référence à une décompression ou de pâtes décongestion.

Irradiés:

La douleur n'est pas localisée à la dent malade, le patient accuse plusieurs dents à la fois.

La douleur est dit irradiés, l'irradiation est de prendre un caractère et du nerf facial, il suffit de déterminer également le siège d'un rayonnement de trouver un de la dent causale.

Un tel rayonnement sera de:

- Chin à des incisives inférieures et les canines.

- L'oreille (tragus et tragus avant) pour les prémolaires et molaires.

- Nez les incisives supérieures.

- Un œil pour les canines supérieures appelé la dent oeil.

- Revenu pour les prémolaires et molaires.

Ils peuvent même atteindre l'ensemble hémifacial et de gagner le coup correspondant à l'épaule et les dents de sagesse inférieure.

Les irradiations ont été toujours ipsilatérale (jamais le côté sain) ne peut se faire dans les domaines couverts par les branches de l'irritation du nerf trijumeau.

Ils disent que l'irradiation peut être ressentie dans synalgiques dents adjacentes à la muqueuse correspondante ou la joue correspondante.

Fromentel demandé dans ce type de rayonnement: synalgie, et il existe 3 types:

- Synalgie dento-dentaires.

- Dent Synalgie-muqueuse.

- Synalgie dento-cutanée.

c-percussion:

+: Pour la barre transversale.

-: Pour l'axiale. Sauf que l'inflammation s'est propagée à périapicale.

Evolution et pronostic:

A ce stade, l'inflammation n'est pas réversible, la pulpe ne peut pas revenir à la normale, pulpectomie nécessaires.

Modifications peuvent être apportées à la suppuration ou chronique.

Purulent pulpite: jaune pulpite

Sous l'influence des germes pyogènes, il peut former des abcès de pâte, la suppuration peut rester localisée ou répartis dans la pâte.

Les signes cliniques:

Si à travers l'orifice de la cavité de la pulpe communique avec l'extérieur, pourrait être bien drainé et mot de passe pour pulpite chronique.

S'il n'ya pas de communication vers l'extérieur, les autres ont recueilli l'intérieur de la cavité de la pulpe causant: douleur spontanée d'une violence extrême, et durable irradiés avec des périodes de très faible de rémission qui sont extrêmement courts.

La douleur est augmentée par la chaleur, mais soulagé par le froid, il est le signe pathognomonique de la pulpite purulente en fait un patient qui vient pour voir quel genre de pulpite va dire que vous avez passé toute la journée à se laver dans l'eau froide, il viendra avec un patient faciès , la quintessence de quelqu'un qui vient de passer une nuit blanche, il sera également une hyperthermie légère.

Les tambours sont douloureusement ressentie (à éviter).

Evolution et pronostic:

Sans traitement l'évolution sera vers la fente de pâte total purulente.

Chronique pulpite:

Chronique pulpite peut succéder aux formes aiguës si les phénomènes de défenses ont suffi pour arrêter la progression avant que la nécrose totale.

Ils peuvent également être établis dès le départ si l'inoculation microbienne a été la lumière et à long terme.

Il existe plusieurs formes de pulpite chronique, certains sont atrophique, d'autres sont hypertrophiques et quelle que soit leur forme, elles sont toutes caractérisées par leur lente évolution vers la nécrose.

Note:

Les patients adultes peuvent ne pas avoir la douleur avant la pulpite chronique a eu lieu immédiatement par de petites doses de germes.

Les signes cliniques:


a-douleur induite: ils sont souvent inexistants ou très vague.

b-la douleur spontanée: elles sont imprécises, parce que les essais électriques, thermiques, les tambours ne sont pas ressentis par le patient, mais la latence clinique peut être interrompue par une poussée inflammatoire aiguë.

La pâte va essayer de se défendre sous deux formes:

a) Le atrophique ou ulcéreuse

Elle est appelée pulpite chronique simple ou encore monnaie courante, cette forme représente un effort de la pâte pour limiter la zone inflammatoire, la pulpe est rentré dans la bouche ouverte et a une surface plus ou moins ulcéré.

b) La forme hypertrophique ou hyperplasique

Il se produit principalement de pâtes chez les sujets jeunes, les grosses molaires exposés en raison de la destruction massive de la couronne.

En essayant de se défendre, la pulpe devenir de plus en herbe paraîtra dans la désintégration cavité de la pulpe, le polype de pâte dont la taille varie d'une tête d'épingle à celle d'un petit poids ou d'une noisette, il peut être la moue, rose foncé et saignent facilement , ou plus clair, lisse et légèrement saignement, il est insensible.

Le diagnostic différentiel doit être fait avec:

- Le polype gingival: qui est l'hyperplasie gingivale, la gencive hypertrophiée dans la désintégration cavité par l'irritation, exp: cl / cavité de la pulpe / en contact avec la gencive.

- Hyperplasie parodontales: elle est due à la perforation du plancher de la pâte.

Evolution et pronostic:
Dans tous les cas non traités pulpite chronique se développe lentement à la nécrose de la pulpe.

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